南方农村报记者　江玲
通讯员　江澜

　　79岁的张伯因右侧鼻腔大出血,虽经鼻孔填塞、血管介入栓塞等紧急处理,仍未能止血。鼻腔反复间歇性大出血10天已导致张伯严重贫血,由救护车转送至中山大学附属第三医院求治。该院鼻科杨钦泰主任医师接诊后,带领团队在鼻内镜下迅速找到张伯的出血点作射频烧灼,5分钟内顺利止血。张伯现已康复出院。
　　据了解,顽固性鼻出血一般为鼻动脉出血,难以自行缓解,而传统的前后鼻孔填塞治疗效果有限,病人痛苦。针对这类患者,中山三院鼻科在总结了全国11860例病例特点的基础上,绘制“鼻出血地图”并摸索出一套“鼻出血优化诊疗方案”,能够在最短时间内精准找到鼻出血点并及时止血。
右鼻腔出血不止
　　张伯因“右侧鼻腔大出血3小时”,由家人紧急护送至当地医院就诊。医生先后采用了前鼻孔填塞、前后鼻孔联合填塞的方法,均不能止血。因出血部位由颈内动脉支配,而颈内动脉涉及眼球和颅内供血,也不能进行血管介入栓塞治疗。
　　住院10天之内,张伯因反复间歇性右鼻腔大出血,血色素掉至60g/L,出现严重贫血。
　　张伯由救护车接转中山三院诊治,通过详细检查,明确张伯属于位置隐匿的鼻腔动脉出血。
　　杨钦泰介绍,临床上,95%的鼻出血是前端“利氏区”的毛细血管出血,出血量不大,通过轻捏鼻翼或冷敷额头,一般10分钟内可以止血。而5%的鼻出血为后端动脉出血,多发于40-60岁的中老年人,难以自行缓解,需要马上到医院急诊。
　　鼻腔动脉出血的病因可能是自身血管硬化,加上气候变化、高血压控制不佳等因素影响所致。患者多为单侧突发鼻腔大出血。
　　杨钦泰指出,对于该类患者,传统治疗方法以填塞为主,即用止血材料填入出血的鼻腔,必要时前后鼻孔一起填塞,是一种物理止血的方法,但临床效果不太理想。这是因为鼻出血比较隐蔽,鼻甲等解剖结构的遮蔽使得出血点难以找到,盲目填塞不仅难以达到局部有效压迫,患者还很痛苦,且容易出现鼻黏膜损伤、鼻中隔穿孔、鼻翼缺损等严重并发症。
按图快速寻病灶
　　入院时,张伯脸色苍白,痛苦表情,精神恍惚,右侧鼻腔仍有间歇性出血。因前后鼻孔都填塞了止血材料,非常难受。
　　“对于隐匿性鼻出血最有效的治疗方法是,鼻内镜下精准寻找鼻出血的位置并通过射频进行微创烧灼止血。”杨钦泰表示。
　　根据科室的“独门秘籍”——“隐匿性鼻出血地图”,杨钦泰主任带领团队为张伯进行鼻内镜下搜寻鼻出血,不到3分钟就成功找到位于右侧嗅裂、被右侧中鼻甲遮蔽的出血点,紧接着应用射频烧灼出血点,不到5分钟彻底完成止血。止血总体费用286元。
　　这让张伯和他的家人喜出望外。之前在当地医院住院10天,花费了3.5万元都“搞不掂”的问题,没想到做个鼻内镜5分钟就解决了问题,还很优惠。术后观察情况良好,张伯很快就康复出院了。
　　据介绍,2016年,杨钦泰带领团队通过搜索国内核心期刊发表的文献117篇,纳入11860例(文献11708例+本院152例)顽固、难治性鼻出血病例进行大样本数据分析,将隐匿出血部位(鼻腔填塞的“死角”)和责任血管绘制成简明的鼻出血分布“地图”,以便帮助指引出血部位的精准搜寻。
　　根据“隐匿性鼻出血地图”,鼻后端出血以下鼻道穹窿区域最多发,占32%；其次是中鼻甲嗅裂区域,占30%；再者,中鼻道后端、鼻中隔偏曲、鼻腔最前上区域等,也是鼻动脉出血临床多见的区域。
鼻内镜射频止血
　　借助“隐匿性鼻出血地图”,杨钦泰团队也摸索出了一套鼻出血优化诊疗方案,根据鼻内镜在鼻腔的走向,逐一“盘查”出血多发区域。基本路径为:鼻腔最前上区域→总鼻道及鼻中隔区域→中鼻道后端区域→鼻中隔嗅裂区域→下鼻道穹窿中后部区域。
　　总体来说,鼻出血主要采取“从浅到深、从简到繁、从无创到有创”的精准搜寻出血点和射频微创止血诊疗方案。
　　杨钦泰表示,鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科常见的急诊,按照传统方法,隐匿性鼻出血的治疗对基层医生来说相对棘手。目前鼻内镜技术已经很成熟,很多基层医院已有开展,对照“隐匿性鼻出血地图”和“鼻出血优化诊疗方案”,基层医生也可以快速解决该类疾病,避免鼻腔填塞,有效减轻患者的痛苦和经济负担。
　　据了解,近年来鼻内镜诊疗范围不断扩大,逐渐向鼻邻近区域发展,包括脑脊液鼻漏、垂体瘤、嗅母细胞瘤等鼻-颅相关疾病,慢性泪囊炎、甲亢毒性突眼、眼眶内侧肿瘤等鼻-眼相关疾病,小儿腺样体肥大、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌等鼻-咽相关疾病等均可在鼻内镜下手术,避免了在患者颜面开刀、开颅的风险,手术微创简便,视野也更好。
专家简介
　　杨钦泰
中山大学附属第三医院耳鼻咽喉-头颈外科副主任,中山大学附属第三医院科研科科长(兼),主任医师,医学博士,博士研究生导师,新加坡国立大学访问学者。
　　中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会青年委员,广东省医学会变态反应学分会副主任委员,广东省健康管理学会耳鼻咽喉头颈病学专业委员会副主任委员,广东省医学会耳鼻咽喉头颈外科分会常务委员。
　　擅长鼻科疾病的诊断和治疗,尤其是过敏性鼻炎的诊断和治疗以及鼻-鼻窦疾病、鼻-咽相关疾病、鼻-眼相关疾病、鼻-颅底相关疾病的鼻内镜微创手术治疗。
　　主持13项国家、省、市级科研课题,其中国自然面上项目2项。发表相关研究论文60余篇,其中在《新英格兰杂志》等国际杂志发表SCI文章15篇,获得国家实用新型专利7项,参与编写相关专著3本。