南方农村报记者 朱斌
通讯员 邱茜 林巧文 李光建

　　“你们看，这位患者的肾脏病理是以杂乱无章的粗纤维丝沉积，浆细胞疾病与肾脏的病理改变不符合，我们就得考虑这是两个独立存在的疾病。”近日，在高州市人民医院肾内二区病房内，“国字号”专家史伟带领着医疗队伍例行查房。面对罕见病例纤维样肾小球病，专家的言传身教让这个团队受益匪浅。
　　去年3月，高州市人民医院成为广东省第二期高水平医院重点建设医院。以此为契机，高州市人民医院“十四五”规划正式出台要建立“急救-护心-强肾-壮肺-促健”五大优势专病中心的发展战略，同时提出“要把肾内科打造成省级重点专科”的目标。
　　同月，我国慢性肾脏病规范化诊治的主要倡导者和奠基人之一，时任国家卫健委肾脏病质控中心专家组专家、博士生导师史伟教授正式入职高州市人民医院，成为粤西县域肾病临床领域的领军人物。这标志着高州市人民医院探索高端专家下县域，开启了肾病高水平的规范化治疗以及全程管理的标准化，推动肾病预防普及、早期筛查及长期健康管理在基层落地。
肾内科冲刺省重点临床专科
　　据统计，我国目前每10个人中就有1个人患有肾脏病，肾脏疾病已成为重大公共卫生问题。当前，肾脏病也是高州及周边县域高发病之一，前来高州市人民医院就诊的肾病患者往往病程长久，属于慢性肾脏病接近透析治疗和正在接受透析治疗的比例偏高，给患者及其家庭带来沉重负担。
　　高州市人民医院在县强医改之路上走出了获得国家层面推广的优秀经验，对于当地百姓而言，这不仅仅是一家“能治好病”的医院，高州市人民医院的兴衰还关系着地区医疗事业发展大计以及千万农村百姓的健康福祉。
　　在各个领域，该院争先创优，打造了心外科、胸外科、骨科、神经内科、重症医学科等省级专科5个，成绩亮眼。然而，相较于其他高水平专科而言，受制于高端人才资源的困境，该院肾脏内科的水平却不算“冒尖”，一些重症患者选择辗转到省城、深圳等地就医。
　　“老百姓的需求在哪，我们的医疗就要跟到那。”高州市人民医院党委书记王茂生一语道出高州市人民医院作为一家县域医院的高度。
　　2021年3月，广东省第二期高水平医院重点建设医院名单公布，高州市人民医院赫然在列。“要实现高质量发展，就要建更多、更高水平专科。”高州市人民医院院长朱秀龙认为，不管是从医院的发展战略，还是从地区医疗事业发展需要，亦或从老百姓医疗健康需求来看，壮大肾内科整体技术水平，“让县域百姓就近享有高质量的肾病治疗保障”成为了该院的一道“必答题”。以此为契机，“把肾内科建成省重点临床专科”的目标正式提上医院发展的重要位置。
肾病诊疗水平跃进全省前列
　　随着肾病领域的领军人物史伟教授全职扎根高州，高州市人民医院把肾脏内科、血液净化中心、泌尿外科的五个病区组合成为肾病中心，促使“强肾”落地，以保障肾病中心高质量发展。
　　在入职高州之前，史伟担任广东省人民医院的国家临床重点专科肾内科、大内科行政主任19年。这样一名“国”字号专家，带着追求下沉到地处粤西县域的高州市人民医院担任肾病中心主任，开启“新的创业”。
　　“我的影响力在病人中，我的岗位在病人中。基层群体更大，在这里有平台能直接服务更广大的老百姓。”史伟表示，多年前就有到山区“支医支教”的念头，如今如愿以偿。“虽然我以后总有一天会离开高州，但我的技术和理念可以永远地留下来。下沉到高州，重点打造一支堪比省城的高水平肾脏专业人才队伍，通过高州市人民医院在粤西地区的医疗中心地位，辐射带动周边基层肾脏病患者实现‘大病不出县’，这是真正有价值以及长远意义的。”
　　领队有信仰，团队有力量。高州市人民医院迅速摸清了肾科在内部管理、诊断思维、最新专科理论应用等方面存在的短板，并展开了一系列的持续改进。
　　在日常工作中，查房、出门诊，从最基本的报告病例，到如何练就严密的诊断思维能力，史伟“面对面”教、“手把手”带。邓姗姗医生跟随史教授出了半年门诊。一位47岁女士不明原因血尿而就诊，述多地医院建议肾穿刺以明确病因。史教授发现B超检查提示其左肾静脉受压，就让她改变体位后进行多次尿常规检查。“不同体位的两次尿液里面的红细胞及蛋白含量相差巨大，这证实了教授的预判。”邓医生觉得这是“神一样的判断”，该女士也免除了“肾穿刺”的困扰。
　　“大家风范”潜移默化地引领着肾病中心团队成员不断成长。“都有哪些治疗方案？为什么要选择这个方案？”队伍逐渐跟上“队长”的思路跑，血尿指标看尿液中红细胞，肾功能看肾小球过滤率……为了进一步启发团队的诊疗思路，每周二晚上雷打不动的科内讲课，史伟由“主讲授课”逐渐过渡到以肾病中心团队成员轮流讲课为主，他听课点评。
　　“我们高州的肾病中心硬件水平已经与省城接轨，人才梯队建设也有不错的基础。我只要帮助大家把诊疗理念、方法与当前最新的学科知识接轨，就能看到带来的改变。”史伟教授直言，如今高州市人民医院肾病中心的诊疗水平已经跃进到广东省前列。
　　据统计，该院肾病中心2021年门诊量为3.4万人次，高州以外的住院患者占比47%，当中住院危急重症患者占比97%，高州及周边县域群众的肾脏“大病已能就近治”，且享受到了“大病不出县”的医保高比例报销，切实减轻了群众就医负担。
减轻肾病患者就医负担
　　“早上6点从阳江出发过来，以前要去广州找史教授，现在他来到高州，更方便了。”……去年以来，随着肾脏内科医疗服务能力的稳步提高，除高州及周边县域外，湛江、阳江，乃至珠三角地区的肾病患者“倒流”而来求医。
　　而作为区域医疗中心的高州市人民医院，医疗惠民的步伐远不止于“能治好病”。同样地，在打造省级重点临床专科的探索中，着力降低患者就医负担，改善患者预后，继而推动肾病全程管理的标准化及诊疗的规范化实现肾病预防普及、早期筛查及长期管理，让肾病诊疗水平的提升变成群众实实在在的幸福感，才是最终落脚点。
　　为此，肾病中心紧跟医院的脚步，从“医疗为中心”向“健康为中心”公益性转型，让患者逐渐实现个性化健康全程管理。
　　“有一定残存肾功能的患者主要以腹膜透析为主，尽量保护剩余的肾功能。”为了优化患者的治疗，医院创建腹膜透析中心。“教会患者做腹透后，他可以自己在家做，我们跟踪做好健康管理，疗效就不会差。如此既能减少患者花费，又能节约医疗资源。”
　　为缩短血液透析患者的等候时间，高州市人民医院扩建血液净化室，床位由108张增至150张；为推进肾病中心的科研发展，使更多肾病患者受益，肾病中心成功通过国家临床药物试验备案……“临床和科研两条腿走路，能走得稳，走得远。”
　　为做好肾病防治宣教工作，肾病中心团队化身“宣讲员”。中心副主任李荣华表示，通过常态化的肾友会活动以及每年肾脏日的一系列科普活动，与群众面对面话肾病防治，把肾脏健康知识送到农村去。同时，在日常诊疗中，史伟要求医生团队要不厌其烦，耐心真心地做好病人宣教工作，牢牢守住“宣教”这个尾门，不断增强广大群众，尤其是农村群众以及患者对于肾脏健康知识的认识。
诊疗室故事
　　“没想到我一个深圳人在高州治好病！”
　　“辗转多地，没想到我的病是在高州治好的！”深圳市87岁陈爷爷因慢性肾衰竭合并各种感染，全身水肿无法行走，一度生命危殆，被家人从特区送到400公里之外的高州市人民医院求医，史伟教授的团队施予创新方案精心救治，成功使其脱离生命危险。
　　今年3月，陈爷爷出现水肿症状，被诊断为慢性肾功能衰竭。由于肾病种类繁多，病因及发病机制复杂，肾穿刺病理活检就成了明确诊断、科学治疗的“金标准”。然而，老人家坚持不做肾穿刺，无奈之下只能保守治疗，却“药石难灵”。
　　最为严重的是，老人家24小时尿蛋白定量超出正常值的180倍，体内大量的蛋白随着尿液流失，血清白蛋白浓度还不到正常值的五分之一，其身体就像一个“穿底锅”。静脉补再多的蛋白都跟不上“漏掉”的量，在堵上“漏洞”前，全身水肿难以根本控制。
　　然而不做肾穿刺怎样才能明确肾病类型？史伟教授迎难而上，带领肾病中心团队严谨分析，以“大浪淘沙”的“火眼金睛”，发现老人家的症状和检查指标可以对标“膜性肾病”。方向引领治疗路径，最终效果也验证了团队的努力。此后患者的病情开始得到控制，肝、肾功能指标由坏转好，为后续精准治疗打下了“好底子”。
　　治疗的第二个“瓶颈”在于找准病因进而精准“补漏”消肿。史伟教授又带领肾病中心的团队进行系统性研究，利用当前国际上治疗难治性肾炎的新手段--利妥昔单抗注射液进行施治，终于堵上患者体内“漏洞”，使其血清白蛋白浓度逐渐上升，全身水肿在使用新药5天后基本消退，状态越来越好，最终欢喜出院了。

“加速康复，肾脏术后十分钟步行回病房”
　　“做完肾肿瘤手术后十余分钟，我就步行回病房了。”化州市的钟女士对高州市人民医院泌尿外科开展的加速康复外科（ERAS）技术赞不绝口。得益于这种新理念技术，尽管在全麻下接受了复杂的四级手术——腹腔镜肾上腺瘤切除术后，她很快清醒步行出了手术室，术后第三天就康复出院。
　　钟女士近期在体检中查出左肾上腺肿瘤，瘤体约“龙眼”大小，且被腹主动脉、肾动静脉、胰腺、脾脏、肠管等团团围住，遂到了高州市人民医院泌尿外科寻求手术治疗。外科手术依据其技术难度、复杂性和风险度而分为四级，四级手术处于难度和风险的顶端，而肾上腺肿瘤切除术恰恰是四级手术。
　　为了给患者提供更高质量的治疗服务，该科引入快速康复外科的新模式，对患者进行术前、术中、术后的全过程康复管理。最终，多学科协作保障了这一高难腹腔镜手术的成功，术中出血量少于5毫升（还不到一个矿泉水瓶盖的容量）。
□林巧文 林楚娴 何婷婷
　　史伟教授示范教学查房。