近日，广东多地市医保局发出提醒，3月31日前，居民仍可缴费参加2024年城乡居民基本医疗保险，待遇享受期统一为2024年1月1日至12月31日，有需要的居民尽快办理参保事宜。
　　“自己花的钱少了。”江门市新会区的林阿婆有糖尿病和高血压病史，需要定期注射利拉鲁肽，在她的认知里，虽然缴交的医保费一年比一年高，但自己看病花的钱也在变少，“医保还是很好的”。
　　2002年起，广东开始推行新型农村合作医疗，农民只需缴交10元即可获得一年的医疗保障。随着社会发展与制度完善，医保缴费标准逐步提高。部分居民认为，医保“性价比”在降低。
　　数据显示，与2021年相比，2023年广东全省城乡居民医保参保人数减少了300多万人。多地多名镇村办事人员坦承，有居民因保费逐年上升而不愿参保。
全省参保人数两年少了300万
　　“工作没有亮点，参保人数连年下降，村民对医保缴费标准每年上涨有看法。”广州市花都区赤坭镇社会事务中心负责人邱国辉坦言，不少村民因“有点贵”“家庭负担不起”“保障水平低”等，不愿参保。数据显示，2022年，赤坭镇购买城乡居民医保的人数是35275人；2023年为34047人；截至2024年1月，2024年的参保人数是33816人。
　　江门恩平市良西镇的数据显示，2022年该镇参保人数为18690人，2023年为18014人，截至2023年12月29日，2024年参保人数为17605人。
　　在河源市连平县溪山镇，2022年的参保人数是13124人，2023年减少了1096人，截至2024年1月31日，2024年参保人数再减少456人。
　　赤坭镇、良西镇和溪山镇，是广东乃至全国城乡居民医保参保情况的缩影。广东省医疗保障局和省统计局的统计数据显示，2021年是近6年来城乡居民基本医疗保险参保人数最多的一年，为6517.48万人，此后逐年下降：2022年，广东省城乡居民基本医疗保险参保人数为6296.36万人，下降3.4%；2023年是6192.69万人，下降1.64%。两年时间内，广东全省参保人员减少了300多万。
　　国家医疗保障局最近4年发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》显示，城乡居民医保的参保人数从2019年开始逐渐下降，2019年、2020年、2021年和2022年分别同比减少0.3％、0.8％、0.8％和2.5％。2021年和2022年，城乡居民医保的参保人数分别为100866万人和98349万人，参保人数减少了2517万人。
　　对于城乡居民医保参保人数的显著减少，国家医疗保障局规财法规司副司长谢章澍在2023年11月参加新闻节目《三农三人谈》时解释，人数下降主要有两个原因：一是参保结构变化，部分灵活就业人员从参加城乡居民医保转为参加职工医保；二是参保质量提升，过去有些居民可能同时参加了“新农合”和城镇居民医保，也有居民在多地参加居民医保，统一的医保信息平台建成后，重复参保数据已被剔除。
医保待遇提高但普通人感受不强
　　城乡居民医保为何连年“涨价”？谢章澍曾公开回应公众关切。城乡居民医保的筹资方式是个人缴费与财政补助相结合的定额筹资，之所以每年动态调整，是因为随着经济社会发展，我国新医药、新技术广泛应用，老百姓对医疗保障提出了更高的需求，居民对就医费用报销的待遇水平、医疗保障的范围都不断拓展。提高城乡居民筹资标准，是为了更好地满足群众对医疗保障的需求。相对应的，各地财政的补贴力度也在不断提高。
　　林阿婆需要定期注射利拉鲁肽。2017年，诺和诺德利拉鲁肽被纳入国家医保谈判目录，价格也由700多元/支降至如今的315元/支左右。林阿婆每年约需要注射25支利拉鲁肽，按照江门市现行的基本医疗保险待遇标准，她每个季度都有1200元的医保基金支付额度，基金支付比例提高到八成以上。
　　但医保待遇提升，常年奔走医院的居民才会有比较明显的感受。“农村居民不愿意参加医保，主要原因是获得感比较低。”中山大学岭南学院金融系教授彭浩然指出，老人和小孩多的家庭普遍反映缴费压力较大，“加上农村医疗服务和质量参差不齐，遇到稍微复杂的问题，许多农村居民会选择去大城市就医，这种情形下报销比例会更低，参保积极性也会受挫。”
缴费标准八年内翻了一番
　　“收费越来越贵。”家住河源市连平县的钟先生认为，城乡居民医保的“性价比”不高，“城乡居民医保每年都在涨价，但门诊看病的报销比例一直在五成左右，有时还不如商业保险报得多。”
　　2024年，我国城乡居民医保筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准为每人每年380元。从2016年的150元到2023年的380元，广东城乡居民医保保费在8年间翻了一番，每年增加30-40元不等。
　　部分珠三角地市在不低于全国最低缴费标准的基础上，制定地方缴费标准，如广州市城乡居民医保参保人员个人缴费标准为每人549元（除在校学生外），珠海市参保人员个人缴费标准为530元（除学生和未成年人外）。广州2016年城乡居民医保个人缴费标准为182元，2023年则为549元，8年间增幅超过200%。
　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来在接受央广网采访时指出，医保缴费从最初的10元涨至380元，这个增长曲线是否跟城乡居民，尤其是农村居民的人均可支配收入增长曲线重合，医保缴费的增长速度是否合理，合理性体现在哪里？按照国际标准，医保结余资金的可支付月数维持在3-6个月是正常水平，3个月以下有赤字风险，但有些地方基金结余量的可支付月数达到12个月乃至15个月，这种情况下，为什么每年还要提高缴费标准？如果确实有赤字风险，跟老百姓解释清楚也有利于动员居民参保。
　　“除了保费高，群众参保意识不强，也是参保人数逐年减少的重要原因。”恩平良西镇党委委员王建益说，许多青壮年认为“我身体那么好，肯定不会生病”，因此不愿投保。肇庆四会市一村民给家里5口人——父母、妻儿——都买了医保，一共1900元，但自己没买，“我身强力壮的，能省一点是一点”。
　　“今年我们村还有40人没有购买城乡居民医保，他们有些人年后就进厂打工买职工医保，或是异地参加城乡居民医保，所以没有在本地买。”清远市佛冈县水头镇桂元村党总支书记郑松滔告诉南方农村报记者，村民不参保的原因不尽相同，但也有村民因为家里太困难，“实在买不起”。
不应以是否划算衡量医保
　　“光出钱却从没病过，连年缴费我不是很亏吗？”一方面政府花大力气不断提高居民的医保待遇，但另一方面居民的受益感、保障感不强，“温差”如何调节？
　　朱铭来指出，现有医保制度没有体现“多缴多得”的原则，连续参保人群在医保待遇上并没有比其他人更有优势。
　　朱铭来建议，从制度设计上考虑提高连续参保人群的医保待遇，吸引更多居民参保。
　　广东财经大学金融学院副院长李亚青指出，城乡居民医保实行定额筹资，“这意味着所有人交的钱是一样的，这对相对低收入者和困难群体来说是更大的负担，因为这样的机制没有考虑投保人的收入水平。”
　　以广州为例，李亚青算了一笔账：2023年，广州城镇居民人均可支配收入80501元，农村居民人均可支配收入38607元，城镇和农村居民购买城乡居民医保的筹资负担分别是0.68%和1.42%。“对于经济条件很一般的村民来说，一年上调几十块，一家人加起来，也是不小的负担。”
　　广东部分村镇探索以集体收入补贴村民参保费用。
　　“经济条件允许的情况下，村集体或经济社会拿出一部分钱补贴村民参保，提高村民参保积极性的同时，也能有效减轻村民尤其是困难群众的经济压力。”邱国辉说，赤坭镇各村的补贴金额在100元至全额保费不等，但每年的补贴力度都不一样，因为“这几年很多村的集体收入波动很大”。
　　在河源市连平县溪山镇，部分村根据当年的集体经济收入情况给予50元/人的补贴。
　　至于不少村民认为自身健康，没必要买医保的心理，李亚青明确指出不可取。“疾病风险有不确定性和随机性，村民不应简单以‘参保是否划算’来衡量医保。”他指出，保险就是保“万一”。
　　专家观点
　　李亚青
　　广东财经大学金融学院副院长
　　可以根据不同地区、同一地区不同群体的经济收入水平进行划分，不同收入群体分档缴纳城乡居民医保。主管部门也可以提高统筹层次，探索将医保由市级统筹变为省级统筹，但这是更长远的改革课题。
　　彭浩然
　　中山大学岭南学院金融系教授
　　按人头定额筹资对于低收入者存在一些不公平，但按比率筹资也会面临一些挑战。若以人均可支配收入作为基数，低收入者同样会面临困境，尤其在收入差距较大的地区。要提高城乡居民医保参保人数、解决农村居民医疗筹资难题，一是可以建立城镇职工与城乡居民的风险共担机制，二是需要打破现行医保框架，政府对农村居民的基本医疗服务进行兜底。这首先需要对基本医疗服务进行界定，明确政府责任，特殊人群或基本医疗服务之外的医疗保障则通过医疗保险、医疗救助、医疗慈善等方式解决。
　　朱铭来
　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任
　　在新的筹资机制建立前，目前医保缴费标准再比往年大幅度增加已经不现实了，如何在缴费相对稳定情况下，提高医保基金运行效率，这对于各地医保局来说，是个很大的挑战。
　　南方农村报记者 梁煜 唐瑞谦
策划 周晓凤 冼伟锋
跟题编辑 郑展能