智慧腹透从“跟跑”到“领跑”
“传帮带”提升诊疗水平
　　在高州市云潭镇平垌村委会蕉园村，56岁的老彭正通过高州市人民医院腹膜透析中心公益项目提供的免费腹膜透析机进行治疗。从每天手动换液到如今的自动化居家透析，老彭的生活质量得到了显著提升。而这只是高州肾病中心发展的一个缩影。近年来，高州市人民医院通过“双百行动”和“百千万工程”，整合优质医疗资源，按下本土人才成长的“快进键”，成功打造了县域肾病诊疗的“高州样本”，成为全省乃至全国县域医疗高质量发展的典范。
　　高州市人民医院肾病中心在广东省卫生健康委员会发布的《2023年广东省DRG住院医疗服务综合评价分析报告》中，名列全省第三（仅次于中山大学附属第一医院、南方医科大学南方医院），已成为高州及周边地区肾病诊疗的“金字招牌”，吸引了湛江、罗定、阳江、云浮、广西等地患者，超过50%患者来自高州以外。
□朱斌 高集智
　　改变，源自于四年前的契机。2021年3月，高州市人民医院成为广东省第二期高水平医院重点建设单位，明确提出建立“急救-护心-强肾-壮肺-促健”五大专病中心的发展战略，并将肾脏内科打造成省级重点专科。同年，史伟教授入职高州市人民医院，成为粤西县域肾病临床领域的领军人物，开启了肾病中心规范化诊疗和标准化管理的高质量发展之路。
　　入职高州市人民医院后，按照医院“十四五”整体规划，史伟教授将肾脏内科、血液净化中心、腹膜透析中心等科室整合为肾病中心，担任中心主任。整合后，学科规模优势明显，医生轮转学习，科室协作顺畅，资源利用优化。然而，基层医院诊疗水平与省级三甲医院存在差距，史伟教授通过“传帮带”模式，全面提升医护人员的专业能力。
　　“基层医生不是不想学，而是缺乏系统的指导和学习的途径。”史伟教授说，“一个人的力量是有限的，我自己一个人只能看几百上千的病人。但在高州市人民医院，我可以帮助打造出一支堪比省城的高水平肾脏专业人才队伍，能治疗成千上万的病人。”
　　多年如一日的坚持，医护们已从最初的“不会归纳整理”成长到如今能够“独立处理疑难病例”，科室团队的临床诊疗水平实现了质的飞跃。
　　同时，肾病中心人才梯队不断完善，现有博士、硕士14人，高级职称36人，中级职称81人，为肾病中心后续的高质量发展奠定了坚实基础。
入选省级重点专科建设项目
　　2023年初，高州市人民医院肾病科入选广东省临床重点专科建设项目。科室诊疗能力持续提升，开展经皮穿刺腹膜透析置管、球囊扩张动静脉内瘘狭窄、自体动静脉内瘘成形等技术，推动精准诊断，平均住院日从11天缩短至7天，均次住院费用下降20%。
　　高州市区的12岁小颖因膜增生性肾小球肾炎，多次到广州治疗，但病情反复，最终依赖透析。住进高州市人民医院后，该院肾脏内科团队在史伟教授的指导下为其制定免疫抑制剂加利妥昔单抗治疗方案，使他成功脱离透析，重返校园，明显减轻个人及家庭负担。让患者不用往返于珠三角求医，这是肾脏内科诊疗能力进步的生动注脚。
　　为加速实现“强肾”，进一步为县域群众提供高质量的肾病救治服务，肾病中心乘着高水平医院建设的东风，成立了拥有独立手术室的腹膜透析中心，并升级扩建血液净化中心。
　　“软实力”发力提高，“硬实力”改造焕新，患者口碑相传，肾病中心赢得青睐。2024年，肾脏内科门诊（急诊）量3.2万余人次、住院量达5300人次，维持性腹膜透析患者1021人、血液透析患者79300余人次，完成中心静脉置管术822例次、半永久血透导管置换75例次、动静脉造瘘后球囊扩张术76例次、人工血管造瘘术50例次、腹膜透析置管术217例次、肾穿刺活检术144例次。
　　依托丰富的病例资源，肾病中心的临床科研提速上路，通过了国家临床药物试验备案，并且在史伟教授的带领下，与茂名、阳江、江门、东莞等地级市医院合作，主导完成氨基酸腹膜透析液临床研究，参与包醛氧淀粉药物、蔗糖羟基氧化铁药物临床研究，相关成果即将在核心期刊发表。
　　“有一定残存肾功能的患者以腹膜透析为主，尽量保护剩余的肾功能。”为了优化患者的治疗，高州市人民医院创建腹膜透析中心，通过教会患者在家自行腹透，并做好健康管理，不仅减少患者花费，还节约医疗资源。
　　该院腹膜透析中心成立之初，维持性腹膜透析患者就已超过600人，当时的腹透病历甚至没有电子化，医疗质量管控滞后，服务能力落后于同行。如何为如此大规模的患者进行健康管理，保障腹膜透析效果？
　　根据医院部署，史伟教授指导腹膜透析中心团队建立起覆盖“筛查-置管-培训-随访”的全流程管理体系，并依靠“智慧腹透管理系统”将这套体系落到实处。
　　线上通过添加患者微信，解答紧急问题；指引患者关注医院互联网医院，提供远程诊断及开方服务；利用高水平医院建设资金开发智慧腹透管理软件，连通医院检验及影像系统，直观观察患者的连续数据；健康管理APP结合人工智能，患者自行输入或者拍照上传数据，简单问题由康复师直接回复，复杂问题经筛选推送给医护，由医护给患者进行远程指导。从数据录入到远程指导的全流程数字化，信息管理闭环。
　　线下通过腹膜透析肾友会为居家患者提供健康宣教和再培训；开展“互联网+护理”服务，上门家访重点患者，为患者提供更换外置短管、换药和进行腹透液操作等延续性服务。同时，常态化召开科室医疗质量管理控制会议，持续改进医疗质量。
　　“智慧腹透”的应用，让高州腹膜透析中心从“跟跑者”变为“领跑者”。目前，中心的维持性腹膜透析患者人数超过1000人，单中心管理腹透患者人数居全国前列。中心的重点医疗指标，如：血清白蛋白控制率为66.63%，肾性贫血控制率为66.63%……均优于全国平均水平。
　　医院始终将公益性作为改革发展的立足点，推广基层“自动化腹膜透析”公益项目，帮助百余位患者实现自动化居家透析，减轻经济负担。
　　史伟教授表示，“肾脏病预防胜于治疗，科普宣教是未来的重点。90%的慢性肾脏病患者如果能够早期发现并规范治疗，可以避免进展至尿毒症。我们要让患者知道，肾脏病不可怕，关键是要早发现、早治疗、规范管理。”为此，高州市人民医院肾病中心正在加强患者教育，通过讲座、宣传册、线上平台等多种形式，普及肾脏病防治知识。
　　“我始终向前看，设定高目标并不断努力，多年后终会成功。高州肾病中心也是如此，只要坚持学习、坚持工作方法，即使我不再工作，他们也能持续发展。”史伟教授说。
　　省级医院“大咖”下沉县域，史伟并非孤例。自“双百行动”启动以来，中山大学、高州市人民政府联合在高州市人民医院设立名医专家工作站（室）已达8个，聚焦心脏、肿瘤、干细胞、肝胆、临床营养等学科前沿领域，“强内功”“强基层”，为高州县域医疗健康事业的高质量发展注入新活力。
　　目前，高州市县域住院率达到了96.7%，县域住院率和综合服务能力连续9年在全省57个县(市、区)中保持第一，让群众有了更多的健康获得感。