□南方农村报见习记者 朱斌
记者 王齐龙
村卫生站列为城乡居民医保普通门诊定点医疗机构,采取“定额包干、年度结算、超支不补”的方式进行结算,即普通门诊定点医疗机构的定额包干费用为当年参保人选定该定点医疗机构的总人数×40元/年/人；社保经办部门每月按定额包干费用平均每月费用的70%预拨资金给定点医疗机构,全年定额包干费用使用率大于或等于70%且不超过定额包干费用的,结余额中的70%补偿给定点医疗机构,30%归还统筹基金,使用率低于70%的,结余额中的30%补偿给定点医疗机构,70%归还统筹基金；若实际发生普通门诊记账费用超出全年定额包干费用总额的,超出部分由普通门诊定点医疗机构承担,统筹基金不予支付。与此同时,参保人在定点医疗机构发生的门诊费用报销比例为50%,由定点门诊机构负责报销,不设起付线和封顶线。
如果你是村卫生站的负责人,你是否愿意卫生站成为定点门诊?
南方农村报记者在阳东县调查发现,许多村医的答案是否定的。
村医:规定不利定点门诊
阳东县东城镇某村卫生站的村医陈生在村中行医已多年,本来和周边居民的关系十分融洽,可是今年以来,村民却常向他抱怨:“为什么卫生站不开展基本门诊报销?”
陈生自己是有苦难言。他告诉南方农村报记者,并非自己不愿为村民服务,而是阳江市关于城乡居民医保普通门诊定点医疗机构的有关规定让他不得不作此选择。
据悉,《阳江市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则(试行)》自今年年初开始实行。所有普通门诊定点医疗机构必须和社保部门签订协议,按“定额包干、年度结算、超支不补”的方式开展基本门诊报销。但正是这个规定,让身为村卫生站负责人的村医们颇有怨言。
“按规定,每个参保人每年有40元用于定点门诊,每次看门诊只要在可报销范围内就能报销50%,而且没有封顶线。你想,这么一点钱,患者很可能一次就用完了。那么,以后他再生病,超支的费用就得由卫生站承担。”陈生分析道。他认为,这个规定对卫生站很不利,“风险太大。”
陈生举例说,今年3-5月,流行性感冒高发,小孩和老年人是主要发病群体。“那段时间,包括复诊的人数在内,我平均每天接诊的患者达到80人次。一些家长上午带小孩过来看病,下午烧还没退,就又来一次,40元包干费用基本一天就用完了。”尤其是,如今农村的常住人口以老人和小孩为主,这更让村医们觉得“划不来”。
更让村医们感到不解的是,《阳江市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则(试行)》中还有这样一条规定:参保人因特殊情况须到上一级医疗机构普通门诊就医的,须经首选定点医疗机构同意转诊。参保人转上级医疗机构发生的普通门诊费用,由参保人自行结帐后凭医疗发票、处方付方到首选定点医疗机构按30%报销。
“病人转出去治疗后产生的门诊治疗费用,卫生站根本无从控制,但却允许病人回来找我们报销,这不符合基层定点医疗机构运作常规。这条规定非常不合理,甚至可能诱发医患纠纷。”一位老村医表示。
现状:实际开展补偿仅7家
于是,在重重的疑虑下,阳东县大部分卫生站在政策面前望而却步。
南方农村报记者在8月29日阳东县社保局、卫生局召开的“城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹面对面沟通会议”上了解到,该县两百多家卫生站中仅有97家与社保部门签订了开展普通门诊统筹的协议,而其中只有7家领取了预支的包干费用实际开展报销工作。而抗风险能力较卫生站更强的11间乡镇卫生院,仅有4间签订了协议。
普通门诊统筹工作进度较缓让当地社保部门及卫生部门备感压力。当天,两部门的主要负责人轮番向在场村医解释相关规定,希望他们能积极配合。
然而,村医们对实施门诊统筹工作所产生的超支风险由他们来承担的规定表示出了极大的不满。“参保人在卫生站报销没上限,但拨给卫生站的包干费就设了上限。分明是政府部门想把透支风险转嫁给基层定点医疗机构。”一位村医当场质疑。他们认为,最起码应该设封顶线,给予卫生站一定的保障。
官方:政策需运行中调整
8月30日,针对村医提出的关于城乡居民医保普通门诊统筹的种种疑问,南方农村报记者采访了阳江市人力资源与社会保障局农村医疗办公室主任郑华强。
郑华强称,该方案的实施,是改革医保付费方式,探索“总额预付、按人头付费”的一种尝试。阳江市卫生部门为此做过调研,去年该市城乡居民门诊总量为150万人次,人均门诊费用为30多元,“所以才将定额包干的标准定为40元/年/人,再加上参保人自费的50%,由此测算,门诊定额付费金额是足够的。”
他同时表示,“实施门诊统筹工作,意味着运用未患病参保人的资金补助患病的参保者,与以往门诊报销实行家庭账户相比,更能拓宽保障功能,提高保障绩效,减轻群众门诊看病负担。而政策设计的前提是,在一个年度内,不可能全部参保人都患病。在没有重大疫情的情况下,各定点医疗机构和医生自我约束、不造假骗保的情况下,超支的风险是很小的。”
另一方面,郑华强也坦承,新政策出台前的研究时间较紧,制定方案细节时,相当部分是借鉴了已经成功实施定额包干多年的清远市等地的经验。
城乡居民基本医保普通门诊统筹今年开始实施以来,在农村开展进度较缓,郑华强认为,一方面与乡村卫生站自负盈亏,抗风险能力低有关；另一方面则是与村民参保意识较为落后有关。“我们了解到,部分村民没生病时觉得没必要与村卫生站签定点协议,生病了才去签,这不利于工作的开展。”
对于村医提出设置封顶线的建议,郑华强则回应说:“是否该设置封顶线,设置多少,这都需要经过试行,待我们收集相关数据进行分析后才能做出相应的调整。如果大家都不愿意开展工作,数据无从获得,政策也难以科学地做出调整。”
|
