南方农村报记者　江玲
通讯员　张阳　刘昕晨　彭耀荣

　　43岁的杨先生感觉右上腹闷胀不适数月且逐渐加重,B超发现右肝占位,经进一步检查提示恶性肿瘤,包绕数条大血管,手术难度很高,稍有不慎就会导致凶险的大出血。
　　经全面预案,中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科王捷教授近日为杨先生实施了手术,以抽丝剥茧般的手法游离静脉,阻断受累血管后切除肿瘤、重建血管,完成了这个高难度的手术。术后病理诊断肝内胆管细胞癌,杨先生目前恢复良好,准备进一步接受化疗和靶向治疗。
肝门肿物缠紧静脉
　　杨先生来自清远。今年1月,他因帕金森病在当地医院住院,常规B超检查发现右肝占位,怀疑是血管瘤。
　　杨先生感觉偶有右上腹闷胀不适,数月来症状逐渐加重,遂来到中山大学孙逸仙纪念医院作进一步检查。
　　入院后检查发现肿瘤指标异常升高,CT结果提示肿瘤直径达6厘米,位于肝脏血管的流出道(第二肝门),包绕肝中静脉、紧贴肝右静脉和肝左静脉根部,同时360°环绕下腔静脉。接诊的肝胆外科王捷教授判断,肿物不像血管瘤,很可能是恶性肿瘤。
　　对于巨大肝癌,治疗方法优先选择手术切除。经三维建模评估,杨先生肿瘤所处的位置特殊,包绕数条大血管分离困难。手术切除病灶需要同时显露三支肝静脉的根部,同时切除被肿瘤包绕的下腔静脉,尤其三支肝静脉根部直接汇入下腔静脉进入右侧心房,稍有不慎就会导致非常凶险的大出血。
　　在联合肝胆外科、泌尿外科、放射科、SCIU、麻醉科、神经内科、输血科、病理科等专家进行多学科会诊后,王捷教授、李文滨副教授团队决定为杨先生进行手术切除肝脏病灶,制定了详细方案。
“剥鸡蛋”法分离血管
　　“对于肝脏肿瘤切除术,保留有效的流出道往往是手术成功的关键。”王捷教授介绍,肿瘤包绕大血管的情况比较少见,手术最难的地方在于将层层血管从肿瘤上剥离。“剥离静脉如同剥生鸡蛋,剥掉外层的蛋壳,还要保证内层薄膜毫发无损。而阻断门静脉和下腔静脉的吻合重建,需要快、准、稳,对术者的技术要求高,同时需要麻醉师密切配合,才能让患者安全渡过难关。”
　　术中,需要解剖并预控制肝脏的入肝血流和出肝血流,离断肝脏实质,解剖出左肝静脉后,在肿瘤上方结扎肝中静脉,游离右肝静脉,修补肝静脉的筛孔后,进一步游离下腔静脉。
　　紧接着是最关键的一步——阻断门静脉,在肿瘤受累的下腔静脉两侧分别阻断。因下腔静脉收纳整个下肢和盆腔的心脏回心血量,门静脉收纳整个腹腔脏器的回心血量,相当于整个躯体腹部以下的回心血量被阻断,病人的血压一度下降至70/30mmHg,相当于休克状态。
　　在麻醉科彭书崚教授和王捷教授手术团队的共同配合下,仅用了30分钟就完成了整个下腔静脉的吻合重建,随着门静脉的开放和下腔静脉及人工血管的重新开放供血,手术最关键步骤终于完成。
　　经过近10小时的努力,这台让所有外科医生都深感棘手的手术顺利完成,术中出血约2000ml。病理结果诊断肝内胆管细胞癌,暂未发生转移。
　　经过近3周的精心监护和治疗,杨先生的肝功能指标逐渐恢复正常,胃肠道功能恢复,目前已经康复出院。据了解,后续他还需接受化疗以及靶向药物治疗。