南方农村报记者 江玲
通讯员 黄睿 张阳 林永青

　　年过七旬的钟伯（化名）于两年前因主动脉瓣重度狭窄、冠心病接受了主动脉瓣置换+冠脉搭桥手术，近来再度出现心悸、气促的症状，无法平躺，检查提示主动脉瓣重度返流、严重心衰。在药物治疗效果不佳、外科手术风险巨大的情况下，中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科王景峰教授团队采用TAVR（经导管瓣膜植入术）“瓣中瓣”技术，以心脏不停跳、微创的方式为老人换上了新的主动脉瓣。
　　术后24小时，钟伯心率、血压逐渐平稳，可以完全平卧休息，目前康复良好。
严重心悸气促无法平卧
　　钟伯11年前曾患有主动脉瓣重度狭窄、冠心病，接受了主动脉瓣置换+冠脉搭桥手术。近两年来，心悸、气促的症状再次出现并逐渐加重。入院前两周，心悸气促一度无法平躺休息，只能“坐着睡觉”。
　　钟伯来到中山大学孙逸仙纪念医院，急诊心脏超声提示“生物瓣置换术后的主动脉瓣重度返流”，左心收缩功能减退。抽血检查显示脑钠肽前体（心力衰竭指数）高达5790pg/ml，超过健康人群的10倍。尽管医生给予了积极抗心衰药物治疗，钟伯的心功能依然没有得到明显改善，严重气促让他一直无法平躺，夜晚只能坐着勉强休息。
　　该院心血管内科副主任聂如琼教授表示，钟伯复查冠脉造影显示三支冠脉血管病变进一步加重并全部闭塞，只有前降支桥血管依然通畅。因此，治疗团队提出了转到外科进行“二次主动脉瓣置换+冠脉搭桥”的治疗方案。然而，患者无法平躺，且各项检查结果提示心脏功能已经到了终末阶段，外科手术存在非常大的风险，甚至麻醉、体外循环都难以实现。患者再次转回心血管内科重症病房。
心脏不停跳植入“瓣中瓣”
　　针对钟伯的情况，中山大学孙逸仙纪念医院党委书记、心血管内科主任王景峰教授组织了心血管内科、心血管外科及麻醉科、医学影像科、心动图室、重症医学科等多学科联合会诊（MDT）。鉴于患者主要表现是心衰，无严重心肌缺血证据，聂如琼教授提出分阶段手术方案，采用“TAVR瓣中瓣技术”，以心脏不停跳、微创的手段植入一枚新的主动脉瓣膜，待心功能稳定后再行冠脉手术。经充分沟通后，家属下定决心尝试介入治疗。
　　聂如琼教授介绍，无论是外科手术还是TAVR，患者脆弱的心脏都无法提供充足的时间给术者。即使术前充分做好了麻醉、TAVR技术细节、备用体外膜肺氧合（ECMO）等手术方案与预案，患者在平稳渡过麻醉关后不久，还是出现了快速性心律失常，生命体征不稳，心脏几近停跳的情况。
　　治疗必须争分夺秒！TAVR团队与麻醉科团队在电复律、控制性麻醉维持生命体征的同时，迅速建立TAVR入路、进行瓣膜输送与释放，不到20分钟就完成了手术全过程，患者血压、心率得以稳定下来，即时心脏超声显示新瓣膜释放位置理想，主动脉瓣重度返流消失。
　　术后24小时，钟伯终于可以完全平卧休息，各项指标良好。
微创解决瓣膜衰败难题
　　王景峰教授表示，外科开放手术置换瓣膜，是主动脉瓣疾病传统的治疗手段。选择置换生物瓣膜，组织相容性好，但其寿命有限，会随时间推移发生结构性瓣膜退化，最终失去功能，即“瓣膜衰败”。
　　以前出现生物瓣膜衰败，只能通过再次开胸手术解决，并且需要在心脏停止跳动下完成。随着介入瓣膜技术的发展，经导管瓣膜植入术（TAVR）可以实现在原先衰败的瓣膜中间，通过介入的办法放进去一个新的瓣膜，无须把原先的瓣膜取出，术中心脏无需停止跳动，极大地缩短了手术时间和风险。
　　主动脉生物瓣衰败的患者人群往往年龄偏大，合并多种疾病，具有手术难度大、风险高的特点。TAVR“瓣中瓣”手术具有与外科再次换瓣相似的血流动力学表现，并能显著降低围术期风险，包括卒中、出血等主要不良事件。在具备适应症的情况下，TAVR“瓣中瓣”手术为这些患者提供了一种创伤小、恢复快的治疗手段。