肺移植手术是胸外科领域高难度的顶尖手术之一，传统手术过程中，需要气管插管维持呼吸，术后康复需要一段较长的时间。近日，广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心何建行教授团队突破技术壁垒，完成全球首例自主呼吸(非插管)麻醉下的双肺移植手术。
双肺移植免插气管插管
　　黄先生（化名）是一位终末期肺疾病患者，因慢性阻塞肺疾病急性加重合并支气管扩张症、真菌感染等导致呼吸功能持续恶化，唯一可能延长生命、改善生活质量的办法就是肺移植手术。
　　考虑到肺移植手术的难度和风险，他们来到广医一医器官移植科，经过详细的术前评估之后，何建行教授团队为黄先生制定了双肺移植手术的治疗方案。
　　近日，经人体器官分配与共享系统分配，黄先生得到器官捐赠，可以进行肺移植手术。
　　何建行教授提出，要想办法尽可能减少术中及术后呼吸机相关肺损伤及镇静肌松药物的毒副作用。经过多学科团队评估讨论之后，决定在确保安全的前提下，将“无管”理念创新性地引入肺移植手术过程中。
　　经过多年的积累，“无管”技术已经非常成熟，在此基础之上，何建行教授思考自主呼吸（非插管）肺移植手术，能够避免呼吸机相关性肺损伤，减少镇痛镇静肌松药物的运用，减轻全身炎症反应，保护移植肺的功能，加速术后康复。
　　既往肺移植必须在气管插管呼吸机支持下完成，部分心肺功能极差的患者需要体外膜肺氧合（ECMO）等生命支持设备辅助。机械通气是呼吸危重患者最常用的呼吸支持手段，但却可能伴随严重并发症，尤其是呼吸机相关肺损伤，不仅会进一步加重肺功能的恶化，甚至会增加危重患者的病死率。
　　何建行教授介绍，除了呼吸机相关肺损伤外，长期呼吸肌肉支持会导致呼吸肌（尤其是膈肌）功能下降，以及可能会使患者体验到焦虑、抑郁和孤独感等心理疾病。
　　非气管插管技术让患者保持自主呼吸，有效避免呼吸机带来的肺损伤、膈肌功能下降等问题，同时，也可以减少镇静镇痛药和肌松药，有效减少药物的副作用。
　　麻醉科蓝岚主任介绍，非插管技术理念用在肺移植患者，主要是多模式镇痛降低阿片类药物用量、术中保留全部或部分自主呼吸维持生理性呼吸状态，以及个体化和精准化用药方案尽可能减少镇静药和肌松药用量，以促进术后快速康复。
　　手术过程中，器官移植科、麻醉手术科等默契配合，在ECMO的辅助下，使用喉罩实现术中保留自主呼吸的麻醉方式，先后完成两侧的肺移植手术。
术后采用“清醒ECMO”
　　由于严格控制麻醉药物用量，术后患者即刻清醒，并采用“清醒ECMO”辅助模式，即患者仍在使用ECMO支持治疗，但人已经处于清醒状态。与传统ECMO相比，清醒ECMO具有避免镇静肌松、降低谵妄、避免插管和机械通气相关并发症、促进康复等优势，在改善氧合状况、纠正呼吸衰竭的同时，能够避免有创机械通气导致的继发性呼吸机相关性肺炎。
　　重症医学科刘晓青主任解释，由于患者处于清醒状态，避免使用肌松药，镇痛、镇静用量更低，也能最大限度地改善因为使用此类药物导致的低血压、肌肉蛋白分解以及肌力丧失。
　　何建行教授表示有些进入ICU的患者长时间处于深度镇静状态，无法与外界正常交流，造成与家属之间的沟通障碍，也不能及时准确地向医护人员反映症状和需求，“尤其是那些肺移植术后免疫抑制患者，他们处于机会性感染的高风险中，可能导致中度或重度的呼吸衰竭，保留自主呼吸清醒ECMO可以避免有创机械通气导致的继发感染和正压通气对移植肺的损伤。”
　　手术顺利完成之后，黄先生在ICU里能够快速进食、交流及康复训练，逐步往好的方向发展。
　　据悉，此次何建行教授团队成功开展自主呼吸（非插管)麻醉下肺移植术，改写了移植肺的保护方法，标志着该团队整体理念、外科技术及围手术期处理均达到国际领先水平。　　　　□伍月明 韩文青