南方农村报记者 江玲
通讯员 郝黎
【典型病案】
59岁的王姨近年来出现心悸、胸闷并逐渐加重,到医院查出房颤,结合多年的高血压病史和体检发现的颈动脉斑块等结果,医生判断其为中风高风险人群,建议口服华法林抗凝。不料服用华法林一段时间后,她却出现了严重的皮下出血等症状,不得不暂停药物,改行左心耳封堵术。术后45天复查,王姨情况稳定,已经不再需要服用华法林。
相关调查显示,我国现有房颤患者近1000万,而房颤对于人体最大的危害是引发中风——房颤患者中风的风险是普通人的5倍。由房颤引起的中风通常更为严重,更容易复发,死亡率更高。
由于90%以上的非瓣膜性房颤,血栓的形成与左心耳有关,因而通过介入技术封堵左心耳,从源头上避免血栓沉积,可有效预防中风。相较于传统的抗凝药物治疗,该技术疗效更确切,安全性更高,目前正逐步在临床推广。
左心耳易沉积血栓
房颤患者为何容易发生中风?广东省人民医院心内科副主任医师廖洪涛解释,左心耳是心脏的一角,正常情况下心脏一收一放,血液泵出很快,并没有机会在此沉积,但房颤患者心房收缩很弱甚至没有,左心耳就成了血液囤积的“好地方”,久了易形成血栓。左心耳内的血栓一旦脱落进入脑动脉,就会发生脑梗塞导致中风；进入外周血管就会发生全身性栓塞；进入心脏冠状动脉会发生急性心肌梗死；进入肾动脉则会发生肾动脉栓塞。
“临床上,由于左心耳内血栓通常都比较大,容易反复脱落,因此,房颤患者中风比脑动脉硬化的中风后果更加严重,致死致残率更高,且易反复发作。有些房颤患者,中风反复发作竟达3次以上。”廖洪涛说。
为预防中风,大多数房颤患者都需接受终身抗凝治疗。一般来说,老年、伴高血压、糖尿病或心衰的房颤患者,尤其已经发生中风或短暂脑缺血患者,均为中风高危人群,建议进行及时、规范的抗凝治疗。
抗凝药需长期服用
抗凝治疗的传统手段是服用华法林。作为经典抗凝药物,华法林对于降低房颤患者中风风险疗效显著,但是由于药物作用机制的特点,患者需经常验血测INR(凝血指标)增减药量,十分繁琐,导致依从性较差。
服用华法林,量少,达不到治疗目的,量多了,又增加出血风险,一般要求将INR严格控制在2-3的范围内,这就需要患者至少每4周检测一次INR,以便及时调整剂量。服药初期,患者监测的次数就更加频繁了。此外,华法林的疗效还容易受到某些食物和药物的影响,剂量控制难做到安全有效。
“大部分房颤患者没能坚持服用抗凝药。”廖洪涛指出,目前,临床上能坚持长期服用华法林的患者比例不超过10%。
随着医学的发展,近年来,新型抗凝药物如利伐沙班、达比加群酯等,也陆续运用到临床。相较于华法林,新型抗凝药不需监测INR,依从性改善许多,但还是得密切观察出血情况,且费用较高,最便宜的药物一天也要40元左右。
封堵术可长效抗凝
有没有更简单甚至一劳永逸的抗凝方法?左心耳封堵术的出现,给出了一个肯定的答案。作为预防房颤后中风的一种有效的介入治疗手段,欧美国家和我国香港地区已将其作为一项先进技术广泛采用。广东省人民医院心内科作为国内较早引入该技术的中心,至今已累积了18例成功病例。
廖洪涛介绍,左心耳封堵手术是在患者下肢静脉穿刺,用导管将一个镍钛合金的封堵器送入血管,经过房间隔,放置在左心耳开口部位,封堵左心耳的内腔,达到预防左心耳血栓的目的。“由于手术无须切开,风险很小,一般一个半小时可完成,术后恢复仅需24小时。”
由于左心耳是血栓沉积的关键位置,封堵后血栓无处藏身,患者也不需要再进行抗凝治疗,从而实现了一次手术终身抗凝的目的。一般术后患者复查心脏彩超,确认左心耳没有血流经过,即可告别抗凝药,同时避免了长期使用抗凝药物的出血风险和肝肾功能损害。
“除外器质性心脏病、严重肝肾功能不全、已有明显出血倾向的患者,左心耳封堵适用于大多数的高危房颤患者。”廖洪涛表示,由于目前左心耳封堵术所用的器械、导管、封堵器等耗材都是进口的,手术费用需8万多元。“如果患者年纪不是太大,从长远来看,手术比起抗凝药治疗还是更具优势。”
专家答疑
◎廖洪涛 广东省人民医院心内二区副主任
问:房颤患者如何知道自己是否为中风高危者?
答:心内科医生一般会对房颤患者进行CHADS2或CHA2DS2-VASc(房颤卒中风险)评分,据此判断是否需要抗凝治疗或进行介入手术。风险评分≥2分即被认为是中风高危者。临床多见为合并有心衰、高血压、糖尿病、周围血管病或既往有过中风、65岁以上的高龄房颤患者。
问:接受了射频消融治疗的房颤患者,是否还需要进行左心耳封堵?
答:近十多年来,房颤的射频消融治疗日益受到重视和广泛接受,针对大部分阵发性房颤和部分持续性房颤可以较为确切地控制心律。但是,消融术只是解决了心悸、心动过速等心律不齐的症状,对于中风高危患者,术后仍需要长期服用抗凝药物。
左心耳封堵术和射频消融治疗的靶点是不一样的,病情需要而又有条件的一部分患者可以两种手术同期或分期做,以消融术治疗房颤,同时封堵左心耳抗凝,预防中风。
问:彩超发现左心耳已经有血栓的房颤患者,还能不能做介入封堵?
答:左心耳如已发现有血栓的房颤患者,不适合直接做封堵,应抗凝治疗3个月,复查如血栓消失,可行介入封堵。
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