南方农村报记者 江玲
通讯员 张玲玲 靳婷
近两年,家住珠海的罗先生莫名出现咳嗽、咳痰,日常稍活动就气促。心脏超声提示他20年前做二尖瓣置换的人工机械瓣瓣周出现7毫米的裂孔,血液返流,左心室功能减退,必须进行手术修复。
广东省人民医院心研所专家认为罗先生二次行外科手术风险高,最后采取了3D胸腔镜辅助下的介入治疗,即内科+外科的心脏杂交手术,为罗先生微创修补了人工机械瓣瓣周漏。据悉,该类手术病例在国际上还未见报道。
二尖瓣漏咳嗽气促
罗先生今年43岁。20年前,他因为心脏病做了二尖瓣机械瓣置换术,此后定期复查,情况平稳。这一两年来,他开始出现咳嗽、咳痰,稍微活动一下就气喘,在当地医院治疗后症状无缓解。他来到广东省人民医院心研所求治,心脏超声提示二尖瓣置换术后,人工机械瓣瓣周漏(重度),左室功能减退。
省医心内科主任医师张曹进表示,二尖瓣置换术是当前常见的心脏外科手术之一,但受各种因素影响,部分患者可能在多年后出现人工瓣膜周围裂缝,导致二尖瓣关闭不全,心脏血液返流。
临床上,人工瓣膜瓣周漏发生率在8%-17%之间。其发生原因主要有:(1)手术缝合问题；(2)人工瓣型号不符；(3)术后感染；(4)免疫性疾病等全身因素影响。
一般而言,小的瓣周漏由于引起血流动力学轻微,可无明显症状。但较大瓣周漏或者不规则型多孔瓣周漏可致心脏进行性扩大乃至心力衰竭、肺循环高压和心律失常以及心内膜炎等症。
以往,二尖瓣瓣周漏的治疗多采用再次外科开胸手术修补瓣周漏或再次体外循环下瓣膜置换手术,但罗先生心功能明显降低,同时合并有肾脏积液、输尿管结石及血尿等疾患,开胸手术风险很高。
杂交手术降低创伤
张曹进指出,人工瓣瓣周漏由于瓣膜组织潜在的炎症和钙化,再次手术创伤大,手术风险成倍增加。尤其是高危患者,出现瓣周漏后都伴有不同程度的合并症,甚至不能耐受再次外科开胸手术。
应该怎么办?省医心外科和心内科专家经过反复研究,决定对罗先生进行胸腔镜辅助下介入治疗二尖瓣瓣周漏。据悉,该院心脏微创技术全国领先,又有优秀的心脏介入团队,还有先进的复合手术室,在这样的条件下,内科+外科杂交手术就成为复杂心脏病患者的新选择。
手术当天,省医心外科主任医师郭惠明在3D胸腔镜指引下,于罗先生右胸第四肋间做了一个3厘米的切口,置入切口保护套,插入腔镜,在右肺静脉处缝合“荷包”作止血保护后,直接穿刺左心房置入2毫米的导管。紧接着,心内科张曹进接住导管,在食道超声及透视指引下,放导丝进导管,通过瓣周漏位置进入左室,完成修复瓣膜裂孔的介入治疗。
与常规二尖瓣置换外科手术不同的,因瓣膜修复是介入手术完成的,无须打开心脏,因而不用停跳心脏,也不用建立体外循环,出血明显减少,从建立轨道到完成手术操作用了2个小时。而常规做胸腔镜瓣膜置换,一般要3个小时。
术后复查,罗先生手术效果良好,心脏血流已恢复正常。
腔镜引导减少辐射
据了解,近十余年,随着弹簧栓和新型Amplatzer封堵器的问世和改进,以及实时三维超声影像学和心脏CTA三维影像学发展,国外瓣周漏介入治疗成功率达65%-90%。2012年,欧洲心血管病指南对瓣周漏治疗已逐渐倾向经导管修补替代手术,省医于同年完成第一例瓣周漏的介入治疗。
张曹进介绍,心内科独自开展瓣周漏介入治疗的最大困难在于,如何准确到达瓣周漏位置。“常规导管做是从下肢静脉穿刺,由下至上走,没办法直达心房,只能在血管里兜兜转转绕很多圈,无异于‘盲穿’,起码要花上2个小时,病人受到的X线辐射量很大。”
现在,在外科3D胸腔镜的帮助下,直接从心房打孔,有效缩短了介入治疗的手术时间,患者受X线透视时间不足10分钟。
“开展心脏杂交手术必须在复合手术室进行,同时配备外科手术床和血管造影等介入诊疗的设备。”郭惠明说,内外科联合的意义在于,结合了两个学科的优势,提高介入手术的成功率,让复杂瓣膜病患者获得更微创的治疗。“即使介入手术失败了,也可以马上进入体外循环,转胸腔镜手术,由外科补漏或直接换一个瓣。”
据悉,省医打造的复合手术室已运营3年,针对复杂心脏病的心脏内科+外科杂交手术开展范围越来越广,包括主动脉瓣、二尖瓣双瓣置换术后出现的瓣周漏患者,严重房颤、复杂先心病等。
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